A kérdőív kezdetben a tünetek súlyosságáról és helyzetéről ad felvilágosítást, majd a későbbiekben a terápia hatékonyságának felmérését segíti, illetve információt ad a különböző terápiás módok esetleges változtatásához, ezért kitöltése mindenképpen ajánlatos. A kérdőív kitöltésekor kapott eredmény segítséget jelenthet kezelőorvosának a kiinduláskor, majd a kezelés során a konzultációk alkalmával.
Fájdalom és diszkomfort (kellemetlenségérzés)
1. Érzett-e fájdalmat vagy kellemetlen érzést a következő
területeken:(igen =1 / nem =0)
1.A Végbélnyílás és herezacskó között (gáttájék)
1.C Hímvessző végén, a makkban
2. Tapasztalt-e az elmúlt héten… (igen=1 / nem=0)
2.A:… fájdalmat vagy égő érzést vizelés közben?
2.B:… fájdalmat vagy kellemetlen érzést magömlés közben vagy után?
3. Az elmúlt hét folyamán milyen gyakran érzett fájdalmat vagy kellemetlen érzést a fentebb (ld. 1. kérdés) helyeken?
0=soha, 1=ritkán, 2=néha, 3=gyakran, 4=rendszerint, 5=mindig
4. 0-tól 10-ig melyik szám írja le leginkább az Ön átlagos fájdalmát vagy kellemetlen érzését, melyet az elmúlt héten tapasztalt?
0 – nincs fájdalom
10 – az elképzelhető legerősebb fájdalom
Vizelés
5. Az elmúlt héten milyen gyakran volt olyan érzése, hogy a vizelés befejezése után nem ürült ki teljesen a hólyagja?
0 – egyáltalán nem, 1 – kevesebb, mint 5-ből egyszer, 2 – a
felénél kevesebbszer, 3 – kb. az esetek felében, 4 – több, mint az esetek
felében, 5 – majdnem mindig
6. Az elmúlt héten milyen gyakran kellett vizelnie 2 órán belül
ismételten?
0 – egyáltalán nem, 1 – kevesebb, mint 5-ből egyszer, 2 – a
Felénél kevesebbszer, 3 – kb. az esetek felében, 4 – több, mint az esetek felében, 5 – majdnem mindig
A tünetek hatása
7. Az elmúlt hét során hányszor akadályozták tünetei a rendszeresen végzett tevékenysége során?
0 – egyáltalán nem, 1 – egy kicsit, 2 – valamennyire, 3 - nagyon
8. Az elmúlt héten mennyit foglalkozott panaszaival?
0 – egyáltalán nem, 1 – egy kicsit, 2 – valamennyire, 3 - nagyon
Életminőség
9. Hogyan fogadná, ha egész életét a múlt héten tapasztalt tüneteivel együtt kellene leélnie?
0 – nagy örömmel, 1 – örömmel, 2 – nagyrészt elégedetten, 3 – félig örömmel, félig elégedettséggel, 4 – inkább elégedettséggel,
5 – szomorúan, 6 - borzalmasan