Fájdalom és diszkomfort

1.A Végbélnyílás és herezacskó között (gáttájék)

1.B Herékben

1.C Hímvessző végén, a makkban

1.D Hólyagtájon

2. Tapasztalt-e az elmúlt héten fájdalmat vagy kellemetlen érzést?

2.B: Magömlés közben vagy után?

3. Milyen gyakran érzett fájdalmat a fent említett helyeken?

4. 0-tól 10-ig melyik szám írja le leginkább az átlagos fájdalmát?

Vizelés

5. Az elmúlt héten milyen gyakran volt olyan érzése, hogy a vizelés befejezése után nem ürült ki teljesen a hólyagja?

6. Az elmúlt héten milyen gyakran kellett vizelnie 2 órán belül ismételten?

A tünetek hatása

7. Az elmúlt hét során hányszor akadályozták tünetei a rendszeresen végzett tevékenysége során?

8. Az elmúlt héten mennyit foglalkozott panaszaival?

Életminőség

9. Hogyan fogadná, ha egész életét a múlt héten tapasztalt tüneteivel együtt kellene leélnie?